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Pronostic du lymphome hodgkinien associé au VIH à l'ère des antirétroviraux
Article rédigé par François RAFFI

Mise à jour : 1 Mai 2016

Olszewski AJ et al. AIDS. 2016 Mar 13;30(5):787-96.

Les données cliniques suggèrent une évolution favorable du lymphome de Hodgkin associée au VIH, contrastant avec les statistiques publiées. L'objectif de cette étude était de déterminer la proportion d'américains ayant reçu une chimiothérapie curative pour le Hodgkin et comparer leur survie avec les cas VIH- dans la population générale.

Ont été sélectionnés les cas de lymphome de Hodgkin associé au VIH diagnostiqué entre 2004 et 2012 à partir de la base nationale des cancers. Les facteurs associés avec l'administration d'une chimiothérapie ont été analysés par régression logistique. La survie globale a été comparée par modèle de Cox ajusté pour les facteurs confondants disponibles.

Parmi les 43 935 patients avec un lymphome de Hodgkin classique enregistrés dans la base de donnée nationale du cancer entre 2004 et 2012, 2 090 (5 %) étaient VIH positif. Les patients VIH positif étaient en moyenne plus âgés, principalement entre 40 et 59 ans, avec une prédominance d'hommes et une proportion significativement plus élevée d'hispanique blanc ou de race noire (En 2012, 49 % des patients VIH+ étaient noirs et 15 % étaient hispaniques).

Deux tiers des patients VIH+ avaient un stade avancé du lymphome de Hodgkin et la plupart avaient des symptômes B, ce qui ne concernait que 1/3 des patients VIH négatifs. Le lymphome de Hodgkin des VIH+ était également plus fréquemment extra ganglionnaire, les sites les plus fréquemment touchés étant la moelle osseuse (46 % des formes extra-ganglionnaire), le tractus gastro-intestinal (28 %), et la muqueuse ORL (13 %).

Parmi les 2 090 patients VIH positif, 81 % ont reçu une chimiothérapie (12 % en association avec la radiothérapie), 13 % ont reçu une radiothérapie et les 16 % ont reçu aucun traitement pour le lymphome. La proportion traitée par chimiothérapie et radiothérapie étaient significativement inférieure à celle de la population VIH- (87, 31 et 9 % respectivement, p < 0,00001 pour les 3 comparaisons).

Le risque de ne pas recevoir une chimiothérapie pour le lymphome de Hodgkin VIH+ était significativement plus élevé pour les patients âgés, de sexe masculin, non blanc, sans assurance maladie ou qui vivaient dans une zone avec un niveau de revenu moyen ou qui étaient à un stade précoce ou avec une histologie indéterminée.

Après un suivi médian de 51 mois (interquartile range, 30 à 72 mois), la survie globale non ajustée à 5 ans pour les Hodgkin VIH+ était de 66 % (IC 95 %, 64-68 %) significativement inférieur à celles des patients VIH- (80 %, IC 95 %, 79-80 %). Après stratification sur le stade du Hodgkin, ces estimations de survie étaient chez les patients VIH+ de 86 % (IC, 81-90 % pour les stades I/IIA), 71 % (IC, 64-76 % pour les stades I/IIB) et 60 % (IC, 57-63 % pour les stades avancés). Chez les patients VIH négatif, ces taux étaient de 89 % (IC, 89-90 %), 84 % (IC, 83-85 %) et 70 % (IC, 69-70 %) respectivement.

Cependant, parmi les patients qui ont reçu une chimiothérapie, le statut VIH positif n'était pas significativement associé avec une mortalité plus élevée dans les différents sous-types histologiques classiques incluant la sclérose nodulaire (hazard ratio 1,08 ; intervalle de confiance 95 %, 0,88-1,33) et la cellularité mixte (HR 1,06 ; IC 95 %, 0,80-1,40). A l'opposé, le pronostic restait significativement plus mauvais pour les cas d'histologie non déterminé (HR 1,56 ; IC 95 %, 1,31-1,85), suggérant une biologie plus agressive ou d'autres caractéristiques de mauvais pronostic dans ce sous-groupe.

Le fait que la survie avec un traitement optimal n'est pas influencée par le statut VIH chez les patients avec les sous-types histologiques classiques du lymphome de Hodgkin souligne la nécessité d'une approche agressive pour obtenir un échantillon diagnostic adéquat et pour administrer un traitement curatif mais également pour proposer un traitement supportif pour assurer sa tolérance. La majorité des patients VIH+ à l'ère actuelle ont un type de Hodgkin de pronostic favorable (sclérose nodulaire) et ne doivent pas rater l'opportunité d'un traitement curatif. Les patients avec une fonction immunitaire excellente ne devraient, de plus, pas être exclus des essais cliniques en cours ou à venir avec des immunothérapies ou des nouveaux inhibiteurs, comme cela a déjà été proposé. Les patients avec une histologie non-déterminée nécessitent une attention particulière à cause du plus mauvais pronostic et du risque élevé de non traitement et pourraient être des candidats pour des approches nouvelles alternatives.