Essais cliniques comparatifs pour le traitement antirétroviral de 1ère ligne depuis 2006
Comparaison des IP vs IP
Etude CASTLE : ATV/r QD vs LPV/r BID, en association à TDF/FTC
Article original : Lancet. 2008 Aug 23;372(9639):646-55 - JM Molina, J Acquir Immune Defic Syndr. 2010 Mar;53(3):323-32 - JM Molina
Dernière mise à jour :
28/03/2014
Pr François Raffi
Centre Hospitalier Universitaire
Nantes, France
- ATV/r QD a démontré une efficacité antivirale similaire à LPV/r BID, lorsque associé à TDF/FTC (1)
- Avec moins d’intolérance gastro-intestinale
- Mais un taux plus élevé d’hyperbilirubinémie
- A S96 (2), un taux d’ARN VIH < 50 c/ml était obtenu chez 74 % des patients avec ATV/r vs 68 % avec LPV/r (p < 0,05 dans l’analyse en ITT) confirmant la non infériorité de ATV/r par rapport à LPV/r
- Les données de tolérance à S96 confirment les résultats de S48
- Les effets indésirables gastro-intestinaux liés au traitement étaient plus fréquents avec LPV/r
- L’hyperbilirubinémie et/ou l’ictère était l’effet indésirable le plus fréquent avec ATV/r
- Les augmentations des lipides étaient significativement plus importantes avec LPV/r
- Ces résultats étayent la recommandation actuelle de ATV/r + TDF + FTC QD comme un des choix préférentiels pour le traitement de 1ère ligne des patients infectés par le VIH
Schéma d'étude :
Objectif :
- Non infériorité de ATV/r vs LPV/r à S48 : % ARN VIH < 50 c/ml, analyse en intention de traiter, réponse virologique confirmée, non compléteur = échec (RVC, NC = E) (borne inférieure de l’IC 95 % bilatéral de la différence = - 10 %, puissance de 90 %)
Caractéristiques à l'inclusion et devenir des patients :
Réponse au traitement à S48 :
Echec virologique :
- Définition : non obtention d’un taux confirmé d’ARN VIH < 400 c/ml à S48,ou rebond de l’ARN VIH > 400 c/ml après l’obtention d’un taux confirmé d’ARN VIH < 400 c/ml sans resuppression, ou interruption pour réponse virologique insuffisante avant S48
Tolérance à S48 : ATV/r vs LPV/r :
- Effets indésirables graves survenant avec une fréquence similaire : 12 % vs 10 %
- Nausées et diarrhée liées au traitement, de grade 2 à 4, moins fréquentes avec ATV/r : respectivement 4 % vs 8 %, et 2 % vs 11 %
- Initiation d’un traitement anti-diarrhéique : 9 % vs 22 %
- Ictère de grade 2 à 4 : 4 % avec ATV/r vs aucun avec LPV/r
- Hyperbilirubinémie de grade 3-4 : 34 % vs < 1 %
- Augmentations de grade 3-4 des triglycérides et du cholestérol total significativement moins fréquentes avec ATV/r : respectivement < 1 % vs 4 %, et 7 % vs 18 %
- Modification médiane de la clairance calculée de la créatinine (Cockroft) similaire dans les 2 groupes : - 1 %
- Augmentations moyennes du cholestérol total, du non-HDL-cholestérol et des triglycérides significativement moindres avec ATV/r (p < 0,0001 pour les 3 paramètres)
- Utilisation d’hypolipidémiants au cours des 48 semaines d’étude : 2 % vs 8 %
Résumé :
- ATV/r QD était non inférieur à LPV/r BID, lorsque associé à TDF/FTC
- La réponse virologique était similaire pour les 2 IP/r, chez les patients avec ARN VIH élevé
- Les résultats suggèrent une réponse virologique réduite avec LPV/r chez les patients avec CD4 à J0 < 50/mm3, en raison principalement d’une intolérance à LPV/r chez ces patients très immunodéprimés
- Emergence de mutations majeures de résistance aux IP chez 2 patients sous ATV/r patients et aucun sous LPV/r L’incidence de la diarrhée et des nausées était moindre avec ATV/r que avec LPV/r
- L’incidence d’une hyperbilirubinémie était élevée avec ATV/r, mais moins de 1 % des patients ont interrompu le traitement pour ictère
- Les augmentations des lipides étaient moins importantes avec ATV/r
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