Estudios de reemplazo en pacientes con supresión virológica
Cambio a IP/r monoterapia
Estudio PIVOT
Articulo original : Lancet HIV. 2015 Oct;2(10):e417-26 – NI Paton
Última actualización : 01/02/2016
Pr Pedro Cahn
University of Buenos Aires
Buenos Aires, Argentina
- En pacientes que alcanzaron la supresión viral con terapia combinada, una estrategia de mantenimiento con IP/r monoterapia, con reintroducción de tratamiento combinado en caso de rebote virológico, fue no inferior al tratamiento combinado continuo para la preservación de futuras opciones de tratamiento durante 3 a 5 años
- Monitoreo regular de la carga viral y pronta reintroducción del tratamiento combinado en caso de rebote es necesaria
- El numero absoluto de pacientes que perdieron futuras opciones de drogas con IP/r monoterapia fue muy bajo (solo 1 paciente con resistencia a ATV)
- Sin cambios en los outcomes clínicos o frecuencia de efectos tóxicos
- Mayor proporción de pacientes e n la rama de IP/r monoterapia con rebote viral
- Rápida resupresión de la carga viral al reintroducir terapia combinada
- Sin efectos negativos en el cambio de CD4
- La monoterapia con inhibidores de proteasa es una alternativa aceptable para el manejo de largo plazo de la infección por HIV
Diseño
La randomización fue estratificada por centro y régimen ART basal (INNTR o IP/r)
* Pronta reintroducción de INTRs (cambio IP/r a INNTR permitido) para rebote virológico definido por protocolo,
ulterior manejo del tratamiento como en el grupo de triple terapia
** Sustitución de IP durante el seguimiento, permitida
*** Cambios por efectos tóxicos, conveniencia y fallo virológico permitidos
Objetivo
- Resultado primario : no inferioridad del grupo monoterapia con IP/r en pérdida de futuras opciones de drogas, definidas como nueva resistencia de nivel intermedio o alto a ≥ 1 droga emergente en el uso contemporáneo, droga a la cual el virus del paciente fue considerado sensible al entrar al estudio ; IC 95% a dos colas para la diferencia en mantenimiento de todas las opciones futuras de drogas durante 3 años con un límite superior del 10%, y un poder del 85%
Características basales
Grupo IP/r monoterapia
- DRV/r: 80%
- LPV/r: 14%
- ATV/r: 6%
- Saquinavir /r < 1%
- 58% aun en monoterapia IP/r al final del estudio
(72% del tiempo de seguimiento en monoterapia)
- Razones para reintroducción de regímenes combinados
- 23% por rebote virológico definido por el protocolo
- 4% por rebote virológico sin alcanzar los criterios del protocolo
- 5% por efectos tóxicos
- 7% por otras razones desconocidas
Duración mediana del seguimiento: 44 meses
Endpoint primario
- Definición
: pérdida de futuras opciones de drogas, definidas como nueva resistencia de nivel intermedio o alto a ≥ 1 droga emergente en el uso contemporáneo, droga a la cual el virus del paciente al ingreso fue considerado sensible al entrar al estudio (Estimación de Kaplan- Meier a 3 años)
Rebote virológico y resupresión
Rebote viral confirmado (estimación de Kaplan-Meier) durante el seguimiento
- IP/r monoterapia : 35.0% vs triple terapia : 3.2% (diferencia : 31.8%)
(IC 95% : 24.6 a 39.0, p < 0.0001)
- Rebote con IP/r monoterapia : 24 por 100 personas año durante el 1 er año, 6 por 100 personas-año en años subsiguientes
Outcomes secundarios, n (%)
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